Anmäl skada
Reg nr: *
Person nr: *
Namn: *
Org nr: *
Telefon:
Mobil nr:
E-post:
Adress: *
Post nr: *
Postort: *
Mätarställning:
km
Hur vill du bli kontaktad:
Telefon
E-post
Brev
Ange alltid endera person- eller
organisationsnummer
Momspliktig: *
Ja
Nej
Kollision med annat fordon
Singelolycka
Skadegörelse
Stöldskada
Brandskada
Glasskada
Kollision med djur
Djurart:
Parkeringsskada
Obs! Måste polisanmälas.
Läs mer
Nej
Ja
Till vilken verkstad:
Utdelningsadress:
Telefon:
Post nr:
Postort: *
Ja
Nej
Namn: *
Person nr: *
Telefon:
E-post:
Adress:
Post nr:
Postort:
Nej
Ja
Namn:
Person nr:
Telefon:
E-post:
Adress:
Post nr:
Postort:
Ja
Nej
Namn: *
Person nr: *
Telefon:
E-post:
Adress:
Post nr:
Postort:
Nej
Ja
Ja - utländsk motpart
Namn:
Person nr:
Reg nr:
Försäkringsbolag:
Telefon:
E-post:
Adress:
Land:
Post nr:
Postort:
Nej
Ja
Namn: *
Telefon: *
Adress: *
Post nr: *
Postort: *